Akromegali, büyüme hormonu aşırı yapılmasına bağlı ortaya çıkan bir hastalıktır. Büyüme hormonu, beyinde yer alan hipofiz bezi tarafından üretilir. Hipofiz bezinde oluşan, adenom dediğimiz iyi huylu kitleler bu hormonun fazla yapılmasına neden olabilir. Akromegalide daha çok makroadenom dediğimiz 1 cm üzerinde ki lezyonlar görülür. Neticede aşırı büyüme hormonu, karaciğerde üretilen IGF-1 denilen büyüme faktörünün aşırı yapılmasına neden olur. Büyüme hormonu ve bu faktörün aşırılığı ise pek çok dokuda ve organda sorunlara yol açar.

Fazla büyüme hormonu, cilt, kemik, yüz, eller ayaklar, organlarda doku büyümesine neden olarak birtakım sorunlara yol açar. Neticede tipik yüz ve vücut görünümü dışında yarattığı psikososyal etkiler, kalp damar sistemi sorunları, solunum sorunları, ağzı-diş sorunlarına yol açar. Hayat kalitesini düşürür ve ömrü kısaltır.  

Hastalık oldukça yavaş ilerler ve bulgular hastalık başladıktan yıllar sonra bulgular ortaya çıkabilir. Sessiz ve gizli ilerler. Çoğu zaman oluşan değişikler yaş almaya bağlanabilir. O yüzden tanı konulduğunda hastalığın 5-15 yıllık bir geçmişi olabilir. Bazen de klinik oluşmadan erken tanı konulabilir. Örneğin, baş ağrısı nedeniyle çekilen bir beyin tomografisinde veya MR görüntülemede hipofiz adenomu tespit edilip tanı konulabilir. Bu şanslı vakalarda klinik tipik akromegali görüntüsü ve kliniği oluşmadan tanı koymuş oluruz. O yüzden birtakım bulgular ortaya çıktığında kan testi yapılarak tanıya ulaşılabilir.  Erken tanının önemli olduğu bir hastalık olması nedeniyle bu bulguların bilinmesinde fayda vardır.

Akromegali nadir görülen ve az bilinen bir hastalık olup, sağlık profesyonelleri tarafından da kolayca gözden kaçabilir. Yılda bir milyonda 6-8 yeni vaka bildirilmektedir. O nedenle bu yazının yalnızca hastalarımıza değil endokrinolog olmayan sağlık profesyonellerine de son derece faydalı olacağını düşünüyorum. Özellikle diş hekimleri başta olmak üzere pratisyen hekimler, aile hekimleri, dahiliye uzmanları, ortopedi ve dermatoloji uzmanlarının da bu makaleden faydalanabileceğini söyleyebilirim.

Özellikle sık görülen diş sorunları, hastaların daha sık diş hekimine gitmesine neden olabileceği için, diş hekimleri tanıya ulaşan kapıyı aralayabilir. Ancak yapılan araştırmalarda akromegali tanısından önce hastaların yarısının en az bir kez diş hekimine gittiğini ancak bunları yalnızca %5’inde akromegaliden şüphe edildiği gösterilmiştir. Akromegali farkındalığının artmasıyla tanıya giden süreç kısalacağı için, özellikle kıymetli diş hekimlerimizin bu konuda farkındalığının artması, erken tanıda önemli bir basamak olabilir.

Ciltte neler olabilir:

• Kalınlaşma ve ödem
• Alın çizgileri, burun kenarı çizgiler gibi tüm çizgi ve katlantılarda belirginleşme görülür.
• Kulak kepçesi büyür.
• Göz kapaklarında şişlik olabilir.
• Cilt yağlanır.
• Ciltte akne benzeri lezyonlar, kistler oluşabilir.
• Aşırı terleme görülür.
• Tüylenme artışı olabilir.
• "Skin tag" veya "akrokordon" olarak adlandırılan, “et beni” olarak bilinen cilt yüzeyinde küçük, yumuşak çıkıntılar şeklinde oluşan iyi huylu büyümeler artar.
• “Akantozis nigrikans” denilen ense, dirsek, koltuk altı, kasık gibi bölgelerde cilt kalınlaşması ve renk koyulaşması durumu
• Benlerde artış olabilir
• “Hiperkeratoroik plaklar” denilen egzema, pullanma, nasır benzeri cilt değişiklikleri
• “Kiraz anjiyomlar” denilen zararsız, küçük, kırmızı şişlikler
• Bazı genetik akromegali tiplerinde “lipom” denilen iyi huylu yağ bezeleri görülebilir.

Yüz ve ağız içinde neler olabilir:

• Burunda büyüme (özelikle enine büyüme). Bu nedenle iri, basık burun görülebilir. Özellikle erkeklerde bu durum daha belirgindir.
• Alın-burun arası açıda daralma olur. Yani alın-burun çizgisi belirginleşir ve derinleşir.
• Burun kirişi ile dudak arasındaki açıda daralma olur.
• Hem üst dudak hem de alt dudak büyür.
• Üst dudak oluğu (burundan dudağa inen çukur) ve alt dudak-çene arası oluk derinleşir.
• Ağız genişliği artar.
• Yüz uzunluğu ve genişliği artar.
• Göz küreleri arası mesafe artar.
• Alın öne doğru çıkıntı yapar.
• Elmacık kemikleri arası mesafe artar. Yüz genişler.
• Çene kemiği hem öne doğru uzar hem de yana doğru genişler. Önden bakıldığında genişlemiş ve daha köşeli bir çene yapısı ortaya çıkar.
• Çenedeki bu genişleme nedeniyle diş aralarında açılma olur.
• Alt çene, üst çeneye göre öne daha fazla büyüdüğü için, “prognatizm” denilen çenenin sivrileştiği durum ortaya çıkar. Bu durumda dişler sıkıldığında üst ve alt dişler ortada buluşmaz. “Maloklüzyon” denilen bu durumda alt dişler daha önde kalır, ağız tam kapanmaz. Bu yapısal bozukluklar ağız, diş sorunlarına ve dolayısıyla çiğneme, ısırma, konuşma ve yeme bozukluklarına neden olur.
• Dilde büyüme olabilir. Bu nedenle ses kalınlaşır ve derinleşir. Konuşma yavaşlar. Horlama sıktır. Uyku apnesi denilen uykuda nefes sorunları görülebilir. Dilin büyümesi nedeniyle dil dişleri dudak ve yanaklara doğru iter ve dişlerde dışa doğru açılanma görülebilir. Dil ise dişlerle olan temasından dolayı dil kenarlarında çentiklenme oluşabilir.
• Sıklıkla diş sorunları ortaya çıkar. Bazen diş hekimlerinin durumu fark etmesi ve yönlendirmesi ile tanı konulabilir. Diş kaplamaları ve diş köprüleri kırılabilir. Yeni diş protezi gerekebilir. Çenede öne çıkma ile birlikte bu diş sorunları varsa hastada kuvvetle muhtemel akromegali olduğunu düşündürür.

Diğer vücut bölgelerinde ne gibi değişiklikler görülebilir:

• El ve ayaklar büyüyebilir, yüzükler olmayabilir. Ayakkabı numarası büyüyebilir.
• Epifiz kapandıktan sonra boy uzaması olmaz. Ancak hastalık çocuklukta veya epifizler kapanmadan önce ortaya çıkarsa boy ileri derecede uzayabilir. Bu durumda zaten hastalığın ismi “akromegali” değil “gigantizm” yani “hipofizer devlik” olur.
• Eklem problemleri ve eklemlerde bozulmalar, sırt ağrısı, kifoz denilen omurga eğriliği görülebilir.
• Halsizlik sıktır ve çok fazla olabilir. 

Ruhsal durumda ne gibi değişiklikler ortaya çıkabilir:

• Tüm bu vücut değişiklikleri hayat kalitesini azalttığı gibi, ruhsal sorunlara yola açabilir. Özgüven eksikliği, depresyon ve sosyal izolasyona neden olabilir.

Metabolizmada ne gibi etkiler ortaya çıkar:

• İnsülin direnci, artmış diyabet riski, kan basıncında yükselme görülebilir. Hastaların yarısında herhangi bir şeker metabolizma bozukluğu görülürken, yaklaşık %15’inde şeker hastalığı görülebilir.
• Kan kalsiyumunda fosforunda hafif de olsa yükselme olabilir. Böbrek taşı riski artar.

Kitle etkisine bağlı şikayetler neler olabilir:

• Baş ağrısı, görme problemleri, hipofiz hormon eksikliğine bağlı bulgular (hipotiroidi, cinsel işlev sorunları, kısırlık, adet görmeme, menopoz benzeri şikayetler, böbrek üstü bezi yetmezliği, gebelik olmadan süt salgısı olması, erkeklerde tüylerde dökülme…) görülebilir.

Organlarda ne gibi sorunlara yol açar:

• Kalp büyümesi, kalp kası problemleri, ritim bozukluğu, dirençli hipertansiyon, kapak hastalıkları ve neticede kalp damar hastalıkları ve kalp yetmezliği görülebilir.
• Guatr (tiroid büyümesi), tiroid nodülleri, tiroid kanseri normal topluma göre daha fazla görülür.
• Karaciğer ve böbreklerde büyüme olabilir.
• Erkeklerde prostat büyümesi yapabilir.
• Barsaklarda polip denilen barsak çıkıntısı ve divertikül denen barsak cepleşmesi  oluşumları artar. Kolon kanseri riski artar.
• Kolon dışında, mide, yemek borusu, tiroid ve cilt (melanom) kanseri riski artmıştır.

Prolaktin hormonu, beynimizin altında yer alan, kabaca fındık büyüklüğündeki hipofiz bezinden salgılanır. Hamilelik sırasında prolaktin salgısı artar ve meme dokusunun büyümesini sağlar. Ayrıca doğumdan sonra emzirme sürecinin başlamasını sağlar. Bebeğin emmesi ve meme başının uyarılması, prolaktin salgısını arttırır. 

Prolaktin salgısı fizyolojik olarak, yani normal olarak, gebelik ve doğum sonrası artar. Böylece annenin bebeğini emzirmesi sağlanmış olur. Bunun dışında uyku, egzersiz, duygusal ve fiziksel stres de prolaktin düzeyini bir miktar arttırabilir. Ayrıca meme veya göğüs duvarı uyarıları ve travmaları, cinsel ilişki ve yüksek proteinli bir diyet prolaktin seviyesini arttırabilir.  Bazı ilaçlar prolaktin hormonunu yükseltebilir. Bazı anestezi ilaçları, epilepsi ilaçları, depresyon ilaçları, allerji ilaçları (anti-histaminikler), tansiyon ilaçları, östrojen içeren ilaçlar, şizofreni ilaçları, bazı narkotik ilaçlar prolaktin salgısını yükseltebilir ve ilaç kesilince normale dönebilir. Ancak bu grup ilaçların hepsinde prolaktin yüksekliği görülmez ve olsa bile ilacınızı hekiminize sormadan kesmemelisiniz. Hekiminiz ilacınızı kesecek olsa bile başka bir ilaçla değiştirecektir. Mevcut hastalığınız için kullandığınız ilacı kesmek size zarar verebilir.

Bir de kanda prolaktini yükselten, normal olmayan, ama bir hastalığı da ifade etmeyen yani vücuda zararı olmayan durumlar vardır. Büyük molekül ağırlıklı prolaktin üretiminin artması, kan prolaktin düzeyini yükseltebilir. Buna makroprolaktinemi denir. Bu prolaktinin biyolojik bir etkisi yoktur ve tedavi edilmez. Sizde herhangi bir soruna yol açmaz. Bu durumu genellikle hastalarımıza yalancı prolaktin yüksekliği diye anlatırız. Şüphelenilen durumlarda bunun tespiti önemlidir. Çünkü yalancı prolaktin tespit edilerek, gereksiz ileri test yapılmasını, örneğin hipofiz MR çekilmesini ve gereksiz tedavi verilmesini engellemiş oluruz. 

Bunlar dışında prolaktin salgısını arttıran çok sayıda hastalık vardır. Hipofiz bezi hastalıkları başta olmak üzere, tiroid tembelliği (hipotiroidi), kronik böbrek yetmezliği, siroz, epilepsi, polikistik over sendromu, yalancı gebelik, göğüs duvarı travmaları veya cerrahisi, göğüs duvarı zona hastalığında prolaktin artışı olabilir. Yine hipofiz bezine ait çok sayıda hastalık prolaktini yükseltebilir. Hipofiz bezinin iyi huylu kitleleri (adenomları), otoimmün iltihapları, mikrobik iltihapları, hipofiz bezi kistleri, beyin ameliyatları, beyne ışın tedavisi verilmesi, çok nadiren hipofiz bezi etrafında yer alan tümörler prolaktini yükseltebilir. Görüldüğü gibi birçok sebep, prolaktin yükselmesi yapar, ama prolaktini yükselten durumların nerdeyse tamamına yakını iyi huylu hastalıklardır.

Prolaktin üreten, hipofiz bezinin iyi huylu kitlelerine, yani hipofiz adenomlarına prolaktinoma denir. Genelde 1 cm altında olur. Bunlara mikroprolaktinoma denir. Daha az olmakla birlikte bazen de 1 cm üstünde olabilir. Bunlara da makroprolaktinoma denir. Genel olarak vakaların 70’i mikroadenom, %30'u makroadenomdur. Kadınlarda, özellikle doğurganlık çağında, mikroadenomlar daha sık görülür. Kadınlarda genelde adet düzensizlikleri, gebelik olmadan süt salgısı olması ve kısırlık gibi erken belirtiler, erken tanı konulmasını sağladığı için mikroadenom daha çok görülür. Erkeklerde ise belirtiler geç fark edildiği için tanı genellikle geç konur. Bu nedenle erkeklerde makroadenomlar daha yaygındır. Kadınlarda adet gecikmesi, hiç adet olmama, göğüslerden süt gelmesi, kısırlık yapabilir. Ayrıca tüylenme artışı, akne, cinsel işlev bozukluğu, vajinal kuruluk, kemik erimesi, baş ağrısı, görme problemlerine yol açabilir. Erkeklerde cinsel isteksizlik, sertleşme sorunu, kısırlık, güçsüzlük, meme büyümesi (jinekomasti), kemik erimesi, baş ağrısı, görme problemlerine yol açabilir. 

Prolaktin normal değeri, laboratuvar ölçüm yöntemine ve birime göre değişmekle birlikte genelde 5-20 ng/mL arasındadır. Kadınlarda 25 ng/mL'ya kadar normal sayılır. Hafif prolaktin yüksekliklerini egzersiz, stres, meme veya göğüs duvarı uyarıları, tiroid tembelliği başta olmak üzere polikistik over hastalığı veya kullanılan ilaçlar da yapabileceği gibi küçük hipofiz adenomları da yapabilir. Prolaktin ne kadar yüksekse, hipofiz adenomu da o oranda büyüktür. Mikroadenomlarda yani 1 cm altındaki lezyonlarda prolaktin salgısı genelde 300 ng/mL altındayken, makroadenomlarda yani 1 cm üstündeki lezyonlarda prolaktin salgısı genelde 300 ng/mL, hatta 500 ng/mL üstünde yer alır. Bu durumların da bazı istisnaları mevcuttur. Lezyonun büyüklüğü, etraf yapılara bası uygulaması açısından önemlidir. Ayrıca tedavi kararını değiştirebilir. Büyük lezyonlar özellikle görme sinirlerine bası yapabilir. Bu da görme alanında daralmaya yol açabilir. O yüzden gerektiğinde göz doktoru tarafından görme alanı muayenesi yapılır. Ayrıca lezyon ne kadar büyükse diğer hipofiz hormonları da o kadar etkilenebilir. Etkilenen hormonlar arasında, tiroidi komuta eden TSH hormonu, böbrek üstü bezini komuta eden ACTH hormonu, yumurtalıkları komuta eden FSH, LH hormonları ve büyüme hormonu bulunabilir. Bu hormonları üreten hücreler de zarar görebilir ve bu hormonlar da azalma meydana gelebilir. Yani tiroid tembelliği, böbrek üstü bezi yetmezliği, büyüme hormonu düşüklüğü gibi sorunlar da mevcut duruma eşlik edebilir.

Prolaktin salgılayan hipofiz adenomlarında, İlaç tedavisi ile oldukça başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Hastaların %80-90'ında prolaktin hormonunda düşme ve adenom boyutunda belli oranda küçülme olmaktadır. Hastaların az bir kısmında ameliyat gerekirken, çok nadiren radyoterapi gerekebilir. Kullandığımız ilaçlar genelde güvenilir ilaçlardır. Hap şeklindedir. Seçilen ilaca göre değişmekle birlikte genel olarak haftada belli günlerde ilaç kullanılır. Çoğunlukla her gün alınması gerekmez.

Bu hastalarımızda gebelik mümkündür. Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu geçici kısırlık nedenidir. Bu nedenle tedavi edilmeden gebelik oluşma ihtimali düşüktür. Zaten bazen, kadın doğum uzmanı tarafından kısırlık nedenleri araştırılırken saptanırlar ve endokrinolojiye yönlendirilirler. Erkekler ise cinsel sorunlarla ürolojiye başvurur ve orada tespit edilerek endokrinolojiye yönlendirilirler. Kadınlar da, erkekler de tedavi edildikten sonra normal yolla çocuk sahibi olabilir. Başka bir sorun yoksa genellikle tüp bebek gibi bir yardımcı üreme tekniği gerekmez. Ancak kadınlar için takip oldukça önemlidir. Gebelik sırasında artan östrojen etkisi, adenomu büyütebilir. Bu nedenle adenomun boyutu kritik öneme sahiptir. Eğer mikro ise yani 1 cm altında bir adenom var ise genelde ilaç başlanır ve ilaç altında gebelik gelişince ilaç kesilir. Gebelik boyunca MR çekmeden veya kanda prolaktin düzeyi bakmadan, klinik ve birtakım parametreler açısından periyodik takip yapılır. Mikro adenomlar genelde gebelikte önemli bir sorun teşkil etmez. Ancak makro adenom var ise, zaten büyük olan adenom, gebelikte östrojen etkisi ile daha fazla büyüyebileceği için, bu grup hastalarımızda takip ve tedavi çok daha hassas ve meşakkatlidir. Bazen gebelik öncesi ameliyat gerekebilir. Bazen ilaç tedavisi, gebelik boyunca devam edilebilir. Bazen kesilen ilaç, gebelikte tekrar ilaç başlanabilir veya gebelik sırasında ameliyat gerekebilir. Bazen gebeliğe izin verilmeyebilir veya 1-2 yıl geciktirilebilir. Gebelik oluştu ise duruma göre 2-3 ayda bir göz doktoru tarafından görme alanı muayenesi gerekebilir. Klinik gereklilik varsa gebelik sırasında MR çekilebilir. Benzer şekilde emzirme süresince de yakın takip gerekir. Gerekirse emzirmenin kesilmesi istenebilir.